ANA SORUNLAR: Fosfor Kontrolünün Önemi

• Yüksek fosfor düzeyleri KBH’nın hızlı ilerlemesine neden olur.
• Kedinizde kendini kötü hissettirecek etkiler ortaya çıkar (Bakınız belirtiler)
• Yüksek fosfor düzeyi, kalsiyum düzeyini de etkiler ve paratiroid hormonu (PTH) adı verilen bir hormonun salgılanmasına, sonuçta sekonder hiperparatirodiye yol açar.
• Fosfor düzeyi yükselince anemi tedavisinde kullanılan ESA’lara kedinin yanıtı azalır.

Hiperfosfatemi Belirtileri:

• İştahsızlık
• Kol-bacak koordinasyonunda bozukluk
• Halsizlik, arka bacaklarda güçsüzlük
• ’’Düztaban’’ duruş
• Zayıflama
• Kaşıntı
• Diş gıcırdatma
• Parmak eklemine basarak yürüme (‘’knuckling’’)
• Bulantı
• Seğirme, titreme

İştahsızlık:

Fosfor düzeyleri yükselince, özellikle sekonder hiperparatiroidi geliştiğinde kedi kendini kötü hisseder ve iştahı azalır.

Diğer iştahsızlık nedenleri:

• Kan dolaşımındaki toksinler
• Aşırı mide asidi
• Anemi (kansızlık)
• ‘’Crash’’ (kan değerlerinin aniden yükselmesi)
• Metabolik asidoz
• Ağız ülserleri
• Sıvı birikimi
• Antibiyotikler
• Kabızlık
• Hipertiroidi ilaçları
• Diş sorunları

Yemeyen kedilerde ‘’hepatik lipidosis’’ denilen ve hayatı tehdit eden karaciğer yağlanması gelişebilir.

Kol-Bacak Koordinasyonunda Bozukluk:

Fosfor düzeyinin yükselmesi, sinir iletimini de olumsuz etkiler. Arka bacakların nerede olduğunu ‘’unutma’’ (arka bacakları kullanmadan kalkma ve yürümeye çalışma, bacaklarını yaladıktan sonra havada unutma), sendeleme ve yürürken bacakların birbirine dolanması görülebilir.

Halsizlik, Arka Bacaklarda Güçsüzlük:

Genel halsizlik, anemiye de bağlı olabilir. Kedinizin hoplayıp zıplamaması halsizlik nedeniyle olabileceği gibi, hipertansiyona bağlı körlük sonucu da gözlemlenebilir.

Hiperfosfatemide özellikle arka bacaklarda halsizlik ve kas erimesi belirgindir.

Arka bacaklarda güçsüzlüğün diğer nedenleri:

• Potasyum düşüklüğü
• Magnezyum veya kalsiyum düşüklüğü
• Metabolik asidoz

Kediniz aniden bir bacağına basamaz ve o bacak dokunduğunuzda diğerlerine göre daha soğuk ise bir kan pıhtısı atardamarı tıkamış olabilir. Bu ACİL bir durumdur ve hemen veterinerinize baş vurmanız gerekir.

Düztaban Duruş:

Kedi, resimdeki gibi, ayakları yerine dizlerinin üstünde yürür. Bu belirti diyabetik kedilerde sıktır. Fosfor düzeyi yüksek kedilerde, potasyum düşüklüğünde veya başka nedenlere bağlı sinir sistemi hastalıklarında da izlenebilir.

(https://en.wikivet.net/Feline_Medicine sitesinden alınmıştır)

Zayıflama:

Fosfor yüksekliği kilo kaybına neden olabilir.

Diğer zayıflama nedenleri:

• Proteinüri
• Metabolik asidoz
• Diyabet
• Hipertiroidi
• Diğer hastalıklar (inflamatuvar barsak hastalığı ve kanser)

Kaşıntı:

Tedavi edilmeyen kedilerde kaşıntı sık rastlanan bir belirtidir. Kaşıntı, kandaki toksin düzeylerine bağlı olabileceği gibi B vitamini veya esansiyel yağ asitleri eksikliğinde de gelişebilir. Özellikle yüzde kaşıntı, hipertiroidi ilaçlarını yan etkisi olarak görülebilir. Bazen de karaciğer sorunlarının bir belirtisidir.

Diş Gıcırdatma:

Diş gıcırdatma, sekonder hiperparatiroidi sonucu gelişen ‘’lastik çene’’nin bir belirtisi olabilir BURADA bir video izleyebilirsiniz.

Diğer diş gıcırdatma nedenleri:

• Aşırı mide asidi
• Susuzluk (dehidratasyon)

Parmak Eklemine Basarak Yürüme (‘’Knuckling’’)

Kedi, parmakları alta kıvrılmış olarak ayağının üzerine basarak yürür. BURADA farklı bir nedenle bu şekilde yürüyen bir köpeğin videosunu izleyebilirsiniz.

Bulantı:

Yüksek fosfor düzeyleri ve buna bağlı olarak gelişen sekonder hiperparatiroidi bulantıya neden olabilir. Bulantı, iştahsızlık şeklinde kendini gösterir.

Bulantı ve kusma, KBH’nın sık rastlanan belirtileridir.

Diğer nedenleri:

• Aşırı mide asidi (Berrak köpük şeklinde kusma)
• Yüksek toksin düzeyleri
• Kabızlık (kumu kullanma öncesinde, sırasında, sonrasında)
• Kansızlık
• Metabolik asidoz

Seğirme, Titreme:

Fosfor düzeyi yükselince seğirme başlayabilir.

Diğer seğirme nedenleri:

• Yüksek veya düşük potasyum düzeyleri
• Hipertansiyon
• Kalsiyum dengesizliği (özellikle başta seğirme)
• Hipertiroidi
• B vitamini eksikliği
• Yüksek toksin düzeyleri
• Verilen sıvının türü ve soğuk oluşu (Sıvı verilmesi sırasında seğirme).

BURADA  seğiren bir kedi videosu izleyebilirsiniz.

KBH’lı Kedide Hedeflenen Fosfor Düzeyleri:

 Kedinizin fosfor düzeyleri normal sınırlar içinde olabilir, ancak fosfor üst sınırının yavru ve büyümekte olan kediler için geçerli olduğu çoğu veteriner unutur. Aşağıda Texas Üniversitesinin sağlıklı kediler için fosfor değerlerini bulacaksınız (Tablo 1).

Tablo 1. Yaşına Göre Sağlıklı Kedide Serum Fosfor Düzeyleri:

Yaş	Fosfor düzeyi (mg/dL)	Fosfor düzeyi (mmol/L)
10 gün – 2 yaş	4,5 – 6,7	1,45 – 2,16
2 yaş – 12 yaş	4,5 – 5,5	1,45 – 1,80
>12 yaş	2,7 – 4,5	0,90 -1,45

Serum fosfor düzeyi 4,7 -6,8 mg/dL olan KBH’lı kedilerin böbrek hastalığının daha hızlı ilerlediği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Öte yandan, veterinerlerin çoğu kez kalsiyum ve fosfor düzeyi çarpımının 70’in (mg/dL olarak), veya 5’in (mmol/L olarak) üzerinde olması durumunda yumuşak dokularda kalsiyumun çökme riskinin olduğunu da unutmaktadır.

Bu nedenle, VETERİNERİNİZ KEDİNİZİN FOSFOR DEĞERİNİN NORMAL OLDUĞUNU SÖYLESE BİLE MUTLAKA TAM RAKAMI ÖĞRENİN.

Fosfor düzeyini 4,0 mg/dL (1,3 mmol/L) altında tutmak idealdir ancak KBH ilerledikçe bu kontrolü sağlamak güçleşir. Aşağıdaki tablolarda (Tablo 2 ve 3), her bir evre için hedeflenen serum fosfor değeri verilmiştir.

Tablo 2. KBH’nda Hedeflenen Fosfor Değerleri (mg/dL)

KBH Evresi	Kreatinin Düzeyi (mg/dL)	Fosfor Hedefi (mg/dL)
Evre 1	1,6 -2,8	< 4,5
Evre 2	2,9 – 5,0	< 5,0
Evre 3	> 5,0	< 6,0

Tablo 3. KBH’nda Hedeflenen Fosfor Değerleri (mmol/L)

KBH Evresi	Kreatinin Düzeyi (mmol/L))	Fosfor Hedefi (mmol/L)
Evre 1	140 – 249	< 1,45
Evre 2	250 – 439	< 1,60
Evre 3	> 440	< 1,90

Özet:

1. Kedinizin fosfor düzeyi 6 mg/dL’yi aşarsa (1,9 mmol/L) harekete geçin.
2. Kedinizin fosfor değerleri 4,5 – 6 mg/dL arasında (1,5 – 1,9 mmol/L), ancak kalsiyum değeri ile fosfor değerinin çarpımı 60-70 veya üzerinde (5 ve üzerinde) çıkıyorsa hemen harekete geçin.
3. Amacınız, serum fosfor düzeyini 4 mg/dL’nin altında (1,3 mmol/L) tutmaktır. Kediniz evre 3 veya 4 ise bu değerleri tutturamayabilirsiniz, ama asla 6 mg/dL’yi aşmasına (1,9 mmol/L) izin vermeyin
4. Kediniz çok genç ise (6-12 aylık) daha yüksek düzeyler daha uygun Veterineriniz ile görüşün.

Fosfor Yüksekliğinin Tedavisi:

İki yolla mümkündür:

• Diyet
• Fosfor Bağlayıcılar

Diyet:

KBH’lı kediler için hazırlana özel mamaların (renal mama) en önemli ortak özelliklerinden biri, fosfor miktarının düşük oluşudur. Renal mamalar ve beslenme hakkında BURADA LINK daha ayrıntılı bilgi verilmiştir. İthal hazır mamaların fosfor içeriklerini aşağıdaki linklerde görebilirsiniz:

http://www.felinecrf.org/canned_food_usa.htm

http://www.felinecrf.org/dry_food_usa.htm

http://www.felinecrf.org/canned_food_uk.htm

http://www.felinecrf.org/dry_food_uk.htm

KEDİNİZ RENAL MAMA YEMİYORSA, VERDİĞİNİZ MAMANIN FOSFOR İÇERİĞİNİN KURU MADDE BAZINDA %1’DEN AZ OLMASINI SAĞLAYIN.

Fosfor Bağlayıcılar:

Kediniz renal mama yemiyor veya diyete rağmen fosfor değerleri yüksek ise ‘’fosfor bağlayıcı’’ adı verilen ürünler kullanılmalıdır. Bunlar kedinin mamasına katılır.

Fosfor Bağlayıcılarla İlgili Önemli Noktalar:

• HANGİ FOSFOR BAĞLAYICI OLURSA OLSUN, ETKİLİ OLABİLMESİ İÇİN BESİNLE BİRLİKTE ALINMALIDIR. Ancak böylelikle yiyeceğin içindeki fosforu bağlar ve barsaklardan emilimini engeller. FOSFOR BAĞLAYICILARI KEDİNİZİN MAMASINA KARIŞTIRINIZ.
• Fosfor bağlayıcılar genellikle serum fosfor düzeyi 6 mg/dL’yi geçince başlanır, hedef, fosfor düzeyinin 4 civarında tutulmasıdır.
• Fosfor bağlayıcıların etkisi 7-10 gün sonra görülmeye başlanır.
• Fosfor bağlayıcılar, düşük fosforlu diyet kadar etkili değildir, besindeki fosforun hepsini bağlayamaz. Bu nedenle, RENAL MAMA KULLANMIYORSANIZ BİLE, KEDİNİZİ DÜŞÜK FOSFORLU BİR DİYETLE BESLEMEK ZORUNDASINIZ.
• Kediniz yemiyorsa fosfor bağlayıcı vermenin bir mantığı yoktur, çünkü bu ilaçlar barsaklarda sadece besindeki fosforu bağlar, kana karışarak etkisini göstermez. Kedinize beslenme desteği veriyorsanız mamasına fosfor bağlayıcı ekleyebilirsiniz.
• Evdeki sağlıklı kedilerinizin fosfor bağlayıcı mamayı fazla tüketmemesine dikkat ediniz. Bu, yavru kedilerde özellikle önemlidir.

Fosfor bağlayıcı ilaçlar 3 ana grupta toplanır:

1. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar (Ör: İpakitine®)
2. Aluminyum içeren fosfor bağlayıcılar
3. Diğer fosfor bağlayıcılar (Renalzin®, Fosrenol®)

Kalsiyum İçeren Fosfor Bağlayıcılar:

Bunlar kalsiyum asetat ve kalsiyum karbonat içerir. Kalsiyum asetat (PhosLo®) kalsiyum karbonata göre 3 kat daha fazla kalsiyum bağlar ama hiperkalsemi (kalsiyum düzeylerinin yükselmesi) riski yüksektir. Bu nedenle kullanmanızı önermeyiz.

Kalsiyum Karbonat:

Bu grupta yer alan ve veterinerlerin en sık önerdiği ilaç İpakitine®’dir. Kalsiyum karbonat ile de hiperkalsemi riski olmakla birlikte daha düşüktür. İpakitine® içinde kalsiyum karbonat ve oral adsorban olan çitosan bulunur. Adsorbanlar fosforu değil, başka maddeleri –KBH’nda üremik toksinleri – bağlar ve hastanın kedini iyi hissetmesini sağlar.

İpakitine® tatsız ve kokusuz bir toz halindedir ve mamalara serpilir. İçinde özel ölçeği vardır. Dozu kedinizin fosfor düzeyine göre değişmez, kilosuna göre ayarlanır.

İpakitine® tedavisinde en önemli sorun, hiperkalsemi riskidir. KEDİNİZİN KALSİYUM DEĞERLERİ DE YÜKSEK, HELE KALSİYUM VE FOSFOR ÇARPIMI (mg/dL olarak) 70 ve ÜZERİNDEYSE KALSİYUM İÇEREN FOSFOR BAĞLAYICILAR KULLANMAMANIZI ÖNERİRİZ.

Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar alüminyum içerenlere göre daha az fosfor bağlar.

Ben kedim Taffy’de tedaviye İpakitine® ile başladım, ama bir ay sonra kalsiyum değeri bir miktar arttı ve fosforda hiç bir düşme olmadı. Aluminyum içeren fosfor bağlayıcıya geçince fosfor düzeylerinin kontrol edebildik.

Renal®, İtalya’da imal edilen, İpakitine® benzeri bir fosfor bağlayıcıdır. Etkileri ve riskleri benzerdir.

Aluminyum İçeren Fosfor Bağlayıcılar:

Bu grupta yer alan ilaçlar 3 ana grupta toplanır:

Aluminyum Magnezyum Hidroksit:

Adından da anlaşılacağı üzere, bu ilaçlarda alüminyumun yanı sıra magnezyum da vardır. Bunlar, KBH’li kedilerde magnezyum düzeyini yükseltebileceği için UYGUN DEĞİLDİR. Türkiye’de insan kullanımı için üretilmiş bazı preparatlar: Mucaine® süspansiyon, Bismomagnesie®, Alujel® forte, Asidal®.

Sükroz Aluminyum Hidroksit (Sükralfat):

Bu grup ilaçlar mide barsak kanalını sıvar, bu nedenle daha ziyade ağız ülserleri ve mide-barsak kanalı kanamalarında kullanılır. Genellikle kedilerde fosfor bağlayıcı olarak kullanımı önerilmez. Türkiye’de Antepsin® adıyla bulunur. Kedinizde ağız ülserleri ya da kanama nedeniyle sükralfat kullanıyorsanız, fosfor bağlayıcı olarak kullandığınız alüminyum hidroksit dozunu azaltabilirsiniz.

Aluminyum Hidroksit: EN İYİ FOSFOR BAĞLAYICI

En etkili, en ucuz, kullanımı en kolay fosfor bağlayıcıdır. Türkiye’de reçetesiz satılan değişik preparatlar olmasına karşın hemen hepsi magnezyum hidroksit ile birliktedir ve kullanılmamalıdır.

Veterinerler genellikle kediler tadını sevmediği için alüminyum hidroksit vermeyi pek istemezler. Solüsyon halindeki bazı veteriner preparatları (ör: AlternaGel) nane aroması içerdiğinden kediler bundan nefret eder.

Veterinerinizde tatsız, katkısız toz halinde alüminyum hidroksit ilacı yoksa bu ilacı 2 şekilde temin edebilirsiniz:

• Yurtdışından getirtme yolu (ne yazık ki Türkiye’ye gönderen bir site bulamadım, büyük olasılıklar bir yakınınıza ısmarlamanız gerekli)
• Laboratuvarda kullanım için imal edilmiş aluminyum hidroksiti çeşitli kimya kuruluşlarından satın alma yolu (Kedim Taffy için böyle temin ettim. Saf bir madde, içeriğinde başka bir şey yok, tatsız, kokusuz, toz. Fiyatı ucuz. Aldığınız miktar en az bir kg. olduğu ve son kullanma tarihi olsa bile bozulmadığı için bir daha almanız gerekmez)

Aluminyum hidroksit preparatı alırken MUTLAKA İÇİNDEKİLERE BAKINIZ. MAGNEZYUM İÇERMEMELİDİR.

Aluminyum Hidroksit Bağlayıcı Dozu:

Doz konusunda veterinerinize danışın. Genel olarak tedavi dozu şöyle ayarlanmaktadır (Tablo 4).

Tablo 4. Aluminyum Hidroksit Bağlayıcı Tedavi Dozu:

Serum Fosfor Düzeyi (mg/dL)	Serum Fosfor Düzeyi (mmol/L)	Aluminyum Hidroksit Bağlayıcı dozu
4,0 – 6,0*	1,3 – 1,9*	Günde 50 mg/kg, bölerek mamayla birlikte
6,0 – 8,0	1,9 – 2,6	Günde 100 mg/kg, bölerek mamayla birlikte
8,0 – 10,0	2,6 – 3,25	**Günde 200 mg/kg, bölerek mamayla
> 10,0	> 3,25	Veterinerinizle görüşün

* Çoğu kişi fosfor düzeyi bu sınırlar arasındayken tedaviye başlamaz. Ancak kedinizin önceden fosfor değerleri yükselmiş ve bağlayıcılarla bu sınırlar arasına çekmişseniz tedaviye devam etmeniz gerekir.

**Günde kg başına 100 mg’ın üzerinde aluminyum hidroksit gerekiyorsa veterinerinize danışın. Güvenilir olmakla birlikte almuninyum toksisitesiriski vardır. Veterineriniz başka bir bağlayıcıyla birlikte (lantanum karbonat= Renalzin®, Fosrenol®) daha düşük kullanmayı tercih edebilir.

Yukarıdakiler GÜNLÜK DOZLARdır, gün içinde bölünerek mamaya katılır. Aluminyum hidroksit dozunun çok hassas olarak ölçülmesi gerekmez. Kaşık ölçeklerden satın alabilirsiniz, çay kaşığı ölçeğinin dörtte biri kadar gevşek konulmuş alüminyum hidroksit tozu kabaca 300 mg.a denk gelir (günlük kullandığımız çay kaşığı değil, ölçek olarak çay kaşığı. Bunları mutfak gereçleri satan yerlerden temin edebilirsiniz. Ölçek kaşık üzerinde 5 mL yazan, çay kaşığı boyutudur).

Toz bağlayıcılar yaş mamaya kolaylıkla karıştırılabilir. Kuru mamada da iyice karıştırırsanız aslında pek sorun yaratmaz.

Etkileşimler:

• Metabolik asidoz tedavisi için potasyum sitrat veriyorsanız aralarında en az 2 saat olmasına özen gösterin. Potasyum sitrat alüminyumun emilmesini artırabilir.
• Antibiyotiklerle, mide ilaçlarıyla ve diğer ilaçlarla da arada 2 saat olması önerilir. Aluminyum hidroksit bu ilaçların emilimin bozar.

Yan Etkiler:

• En sık yan etki kabızlıktır.
• Aluminyum toksisitesi kedilerde çok nadir bildirilmiştir ama özellikle yüksek dozlarda dikkatli olunması gerekir. Sinir sistemiyle ilgili belirtiler (yürümede dengesizlik) görülebilir. Bu sinir sistemi belirtilerinin fosfor yüksekliğinde de görülmesi işi karıştırır. Endişelenmeyin, gerçekten de çok nadir bir durumdur.

Diğer Bağlayıcılar:

Lantanum Karbonat (Renalzin®, Fosrenol®, Renaltan®):

Bunlar yeni grup fosfor bağlayıcılardır. Bazıları aluminyum hidroksitin yetersiz kaldığı durumlarda tedaviye bu ilaçları eklemektedir.

Renalzin®, pompa şeklindedir. Bir pompa 200 mg lantanum karbonat içerir. Genellike günde toplam 2 pompa (2 ml) önerilir. İlaç etkileşimleri alüminyum hidroksitten daha azdır. Yan etki olarak bulantı, kusma ve ishal görülebilir.

Renaltan® sıvı şeklindedir. 10 ml.sinde 500 mg lantanum karbonat, B vitaminleri, esansiyel yağ asitleri ve mineraller bulunur.

Sevelamer hidroklorür (Renagel® ve Renvela®):

Kedilerde yeterince deneyim olmayan yeni bir ilaçtır. Kan pıhtılaşmasında sorun yaratabilir.

Bkz. https://kedikbhblog.wordpress.com/ana-sorunlar-fosfor-kontrolunun-onemi/