Üriner Sistem Kanamaları/Yenilendi***

Kedimizin idrar yollarındaki kanamalar, ürkütücü ve pisimiz için zor bir durumdur. Kan, o incecik kanallardaki tahriş olmuş bölgelerde büyük bir yanma ve acıya neden olur. Kanamanın pek çok nedeni olabilir. Bakteri, taş, kum, kristaller gibi, anatomik bozukluklar da, bu etkenler arasındadır.

Sitemizin Prensesi Tıpış’ın son aylarda çok sık tekrarlayan kanamalarının da nedeninin bu olabileceğini düşünüp, aşağıdaki yazıyı hazırladık. Bu yazı, aslında insanlar için hazırlanmış bir çalışmanın, kedilerimiz için sadeleştirilmiş ve bizler için anlaşılabilirliği artırılmış şeklidir. Alıntı yapılan kaynaklar aşağıda verilmektedir. Tıpışımız gibi diğer hasta pisilerimizin de yararlanacağını düşünüyoruz.

Nedenleri ve Alınacak Tedbirler

Anatomik nedenlerle ya da bir şekilde üreyen bakterilerin sebep olduğu kanamalarda, acilen tedaviye başlanmalıdır. Doğru antibiyotikle (antibiyogram sonrası, bakteri türüne uygun olan seçilerek), doğru doz ve sürede, mevcut bakterinin yok edilmesi mümkündür. Ancak antibiyogram sonucu olmadan uygulanacak herhangi bir antibiyotik, bakterileri bir süre için baskılar, ancak yok edemez.

Üşütme Bakteri Oluşumuna Neden Olur mu?

Yaygın kanı, üşüttüğü için bakteri ürediği olmakla birlikte, üşütme bakteri kaynağı olamaz. Ancak bir şekilde mevcut bir bakteri varsa, üşütme sırasında o bölgede yeterince kanlanma olmayacağından, kandaki koruyucu maddeler safdışı kalır ve bakteriler çoğalma olanağı bulurlar. Üşütmenin en önemli etkisi budur. Bu nedenle, belki de belirli zaman aralıklarında yaptırılacak idrar tahlilleri ile, böyle bir ortam oluşmadan önce bakteri saptanabilir. Antibiyogram sonrası uygulanan antibiyotikten 3 ve 10 gün sonra da, birer test daha yapılır, ancak ondan sonra bakterilerin son durumu hakkında emin olunabilir.

Az Su İçmekten Olur mu?

Kediler, az su içmeleri ve suyu çok fazla sevmemeleri ile ünlüdürler. İdrarlarının yoğunluğu, insan ve köpeğinkine göre çok daha fazladır. Ancak bu yoğunluk, kristal oluşumlarına zemin hazırlar. Bu nedenle mutlaka su içmeye teşvik edilmelidirler.

Kedilerin Normal Su Tüketimi

Günlük gerekli su tüketimini hesaplamak için, 55-70ml/kg/gün formülünden yararlanabiliriz. 4kg ağırlığında ve günlük 60g lif bakımından zengin kuru mama ile beslenen bir kedinin, günde 220-280ml su içmesi gerekmektedir.

Tabii ki bu su ihtiyacı, belirli durumlarda artacak ya da azalacaktır. Bu durumlara ortam sıcaklığının yüksek olması, mevsim, hastalık (kusma, ishal vs) ve gebelik, örnek olarak gösterilebilir. Veteriner hekiminizin kedinize teşhis koyabilmesinde günlük su tüketimi miktarı çok önemli bir yer tutmaktadır.

Kedilerin Suya İhtiyaçları Neye Bağlıdır?

Su tüketiminin hedefi, aşağıdaki nedenlerle vücuttan kaybedilen sıvının yerine konulabilmesidir.
Tükürük ve solunum yolu ile atılan sıvı çok önemli miktarlarda değildir. 31 °C ortam sıcaklığında bu yollarla kaybedilen su günde 40ml civarındadır.
Dışkı ile atılan sıvı miktarı, yedikleri gıdanın lif içeriğine bağlıdır. Lif oranı yüksak mamalar daha çok su kaybına neden olurlar.
En çok su kaybına neden olan fizyolojik olgu idrar boşaltımıdır.

Suyun Kaynağı

Kediler, su ihtiyaçlarını temel olarak üç şekilde temin ederler: içme suyundan, yemeklerinden ve sindirim esnasında kimyasal bileşenlerin (karbonhidrat, protein ve yağlar) tüketimi sırasında ürün olarak çıkan sudan. Islak mama (konserve mamalar vs.) ile beslenen hayvanların su tüketimi, son derece azdır. Ancak kuru mama ile beslenenlerde su kaynağı, mutlaka yeminin yanında ve evin çeşitli noktalarında bulundurulmalıdır.

Su Servisi

Kediler, su içme konusunda son derece hassaslardır. Kötü bir koku ya da tat, su içmelerine engel olacaktır. Kap olarak metal, toprak ürünü ve koku tutan plastik ürünlerden kaçınmanızı tavsiye ederiz. Cam kapta, temiz içme suyu bulundurmak, çok daha faydalı olacaktır. Aksi durumlarda kedinizin sıkça sizin bardağınızdan su içmeye çalışması çok normaldir.

Ülkemiz koşulları göz önünde bulundurulduğunda, çeşme suyu kesinlikle kaçınılması gereken bir kaynaktır. Mutlaka içme suyu kullanılmalıdır. Su kabını günde iki kere değiştirmeli ve 5-18°C sıcaklıkta kalması için gerekli koşulları sağlamanız, küçük dostunuzun su içme isteğini tam anlamıyla karşılayacaktır. Bazı kedilerin, değişik su içme alışkanlıkları vardır. Sadece musluklar, duş başlıkları gibi suyun aktığı bölgelerden su içebilirler. Kedinizin yeteri kadar su içmediğini görüyorsanız, suyuna çok az süt ilave edebilirsiniz. Ancak bu karışımı oda sıcaklığında çok uzun süre bırakmamanız gerektiğini bilmelisiniz. Ayrıca kuru mama ile besleniyorsa, mamasını ıslatmayı deneyebilirsiniz.

Su İçme Oranı

Kediler, genellikle yemek yeme sıklıkları ile doğru orantılı olarak su içerler. Yemi sürekli önünde bulunan kedilerin, mutlaka yemek yerken su da içebilmeleri gerekmektedir. Bu şekilde beslenen kediler, günde 10-15 defa yemek yerler ve yine bu sıklıkta su içtikleri düşünülürse her seferinde 6-12 ml su içerler. Bu doğrultuda, mutlaka yem kaplarının yanında sürekli taze ve temiz su bulunduğundan emin olmanız gerekmektedir.

Mamaların İçerikleri

Yüksek proteinli mamalar, üre üretimini arttırırlar, dolayısıyla idrar üretimi de artacaktır. Bu nedenle atılan sıvıyı yerine koymak adına, su tüketimi de artacaktır. Hekim kontrolü ve tavsiyesi dahilinde; kısa süreli uygulamalar için, yeme oranı %2yi kesinlikle aşmayacak derecede tuz katılması da su tüketimini arttıracaktır. Ancak bu şekilde uzun süreli bir besleme, kesinlikle yanlış olacaktır.

Lütfen hekiminize danışmadan bu şekilde bir besleme yapmayınız

(http://www.hayvansagligi.org/Kedilerde.Su.Tuketiminin.Onemi.htm ).

Kanamalar

Taş, kum ve benzeri çökeltiler sonucu oluşan kanamalar ise, daha farklıdır. Bu yazıda, bunlarla ilgili ayrıntılara yer vereceğiz. Ama önce üriner sistem denilince nelerin anlaşılması gerektiği üzerinde duralım.

Üriner sistem: Böbrekler, üreterler, mesane ve üretra.

Böbrekler

Fasulye şeklindedirler, kaburgaların altında, bel kemiğinin iki yanında yer alırlar. Görevleri, vücuttaki fazla sıvı ve artık maddeleri, idrar şeklinde dışarı atmaktır. Böylece kandaki bazı dengeler, sabit tutulur.

Üreter

Böbrekle mesane arasında yer alan ve idrarı mesaneye taşıyan tüp şeklindeki organlardır.

Mesane

Karnın alt kısmında bulunan, idrarın depolanmasını sağlayan ve balon gibi elastik olup, genişleyebilme yeteneği ile depolama işlevini yerine getiren organdır.

Üretra

Mesanede depolanan idrar, üretra yolu ile dışarı atılır.

Ürolithiasis

Üriner sistemin herhangi bir yerinde taş olduğunu belirtmek için kullanılan bir terimdir. İdrar yolları taşı ve nefrolithiasis de, taşın yerini tanımlayan terimlerdir.

Böbrek taşı

Böbrek taşı, idrarda bulunan üre, oksalat, kalsiyum, fosfat vb. kimyasal tuzların idrarda yüksek konsantrasyonda bulunması ve bu maddelerin idrarda çökmesi sonucu, birleşerek küçük kristaller oluşturması anlamına gelir.

Bir başka deyişle, idrar içinde çöken kristallerin böbrek iç yüzeyine tutunmasından ve birikmesinden oluşur. Taş oluşumunun bir kaç nedeni olabilir. Aslında idrar içinde, bu kristalleşme ve çökelmeyi önleyen, inhibitör adı verilen maddeler vardır. Bunlar, her bireyde yeterli miktarda olmayabilir. Bu da taş oluşumuna neden olur. Diğer bir neden de, idrarın asidik veya bazik olmasıdır.

Oluşan kristaller çok küçükse, idrar yollarına takılmadan ve soruna yol açmadan düşerler. Ancak büyük olduğunda, atılması güçleşir, kanamalara hatta tıkanmalara yol açabilirler.

İdrar yollarında taş

İlaç tedavileri sonucunda oluşabilecek taşlar :

Sülfonamidler,

triamteser,

asiklovir,

antinotroviral ilaçlar, idrar yollarında taş yapabilirler.

Tekrarlayan taş hastalarında 24 saatlik idrarda kalsiyum, oksalat, sitrat, ürikasit, sodyum ve kreatinin düzeyleri ölçülmelidir.

İdrarın toplanması ve saklanması

Her şeyden önce idrarın alındığı kap temiz ve kuru olmalıdır. Çok çeşitli kaplar kullanılabilmekle beraber güvenli olmasından dolayı ağzı kapaklı plastik kapların kullanılması tercih edilmelidir. İdrar örnekleri başlıca; ürinasyon sırasında, idrar kesesine dıştan palpasyonla basınç uygulayarak, katerizasyonla ve sistosentez yoluyla alınabilir. Sistosentez özellikle kedi ve köpeklerde kullanılan bir yöntem olup, enjektörle abdominal duvardan direkt idrar kesesine girilir. Katerizasyon ise at ve sığırlar için tercih edilen bir yöntemdir. İdrar analizlerinin yapılabilmesi için gerekli minimum miktar 12 ml dir. Fakat, 50 ml’lik bir miktar analiz için daha uygundur.

İdrar analizlerinde ideal olan, analizlerin ilk yarım saat içinde yapılmasıdır. Çünkü bu sürenin sonunda bakterilerin üremesine bağlı olarak idrarda dekompozisyon şekillenmeye başlamaktadır. Eğer bu süre içinde analizler yapılamayacaksa numuneler buzdolabında (+ 4°C) saklanmalıdır. Numuneler buzdolabında 6-8 saatlik bir süreyle saklanabilirlerse de bazı sakıncaları vardır. Örneğin, ürat ve fosfat kristallerinin çökmesi sonucu idrar sedimentinde aranacak diğer komponentlerin görülmesi oldukça güçleşmektedir. İdrardaki dekompozisyonu engellemek için borik asit, formol, timol ve kloroform gibi kimyasal maddeler kullanılabilirse de, yapılacak bir çok test bu prezervatiflerden etkilenmekte ve yanlış sonuçların alınmasına neden olabilmektedir.

Eğer, veteriner hekim, bu maddelerden birini koruyucu olarak idrara kattıysa, bunu idrarın içinde bulunduğu kap üzerine mutlaka not etmelidir. Oda ısısında 2 saat tutulan numuneler için, idrar analizlerinin yapılması bir anlam ifade etmez. Çünkü idrar, bakterilerin üremesi için çok iyi bir ortam oluşturmaktadır. Bakteri üremesi sonucu idrar bulanık bir renk alır, üre amonyağa parçalanır ve pH artışı gözlenir. Bu değişiklikler, diğer analizlerin yapılmasını güçleştirir ve yanlış sonuçlar alınmasına neden olur. Oda ısısında bırakılan idrar numunelerinde pH yükselirken, glikoz ve keton cisimlerin miktarı, kastların sayısı, bilirubin ve ürobilinojen azalır. Glikoz miktarındaki azalma, bakteriler tarafından kullanılmasının bir sonucudur. Yine, keton cisimleri diasetik asidin asetona dönüşmesi ve asetonun da evaporasyonu sonucu azalır. Bilirubin biliverdine, ürobilinojen de ürobiline okside olur. Ayrıca, kastların ve diğer kan hücrelerinin miktarı bunların lize olması sonucu azalır.

İdrarın fiziksel muayenesi

İdrarın fiziksel muayenesinde idrarın rengine, kokusuna, köpüklü olup olmadığına, özgül ağırlığına (dansitesine) ve transparant (berrak) olup olmadığına bakılır.

Rengi

İdrar sarı renklidir ve bu rengini yapısındaki ürokromdan alır. Rengin koyu sarı oluşu, genellikle idrarın yoğunluğundan kaynaklanır. Özellikle ateşli hastalıklarda vücuttan atılan su daha çok terleme yoluyla olduğu için koyu renkli idrar görülmektedir. Bazı ilaçlar, idrarın renginde değişikliklere neden olduğundan, ilaç kullanılıp kullanılmadığı anamnezde mutlaka sorulmalıdır. Yine, hematuri, hemoglobinuri ve bilirubinuri durumlarında, idrarda renk değişiklikleri gözlemlenir. Hematuri ve hemoglobinuri olgularının ikisinde de idrar kırmızı renklidir. Kırmızı rengin hemoglobinden mi, yoksa eritrositlerden mi kaynaklandığını anlayabilmek için idrarın berrak mı yoksa bulanık mı olduğuna bakılır. Eğer berraksa kırmızı renk hemoglobinden, bulanıksa eritrositlerden kaynaklanıyor demektir.

İdrarın renginde bir solukluğun bulunması, bunun dilue bir numune olduğunu gösterir. Bu durumda, özellikle diabetes mellitus ve diabetes insipidusu çağrıştırmalıdır. Diabetes mellituslu hayvanların idrarı soluk olmakla birlikte, içerdiği glikozdan dolayı dansitesi normalin üzerindedir. Soluk idrar ayrıca böbreklerin idrarı konsantre etme yeteneğini yitirdiği üriner sistem hastalıklarında da karşımıza çıkmaktadır. Bu durumda ise, idrarda protein bulunacağından, idrar çalkalandığında köpürme olur.

Kahverengi idrar ise, idrarda bilirubin olduğunu ve sarılık tehlikesinin bulunduğunun göstergesidir. Bilirubin içeren numuneler çalkalandığında, köpürme gözlemlenir. Bilirubinden kaynaklanan köpürme ile, proteinden kaynaklanan köpürmeyi köpükteki sarı rengin canlılığından ayırabiliriz. Bilirubin içeren idrarın köpüğü canlı bir sarı rengi vardır. İdrarda bilirubinin varlığının tespiti oldukça önemlidir. Çünkü, sarılığın klinik olarak belirtileri görülmeye başlamadan önce idrarda bilirubin saptanmasıyla, sarılık erken dönemde teşhis edilip tedavi yoluna gidilebilir.

Kahverengi-siyah idrar, rengini melanin veya homogentisik asitten almaktadır. İdrar başlangıçta normal renginde olmakla birlikte, zamanla siyah bir renk alır. Melanin melanomadan, homogentisik asit ise tirozin metabolizmasındaki bir bozukluktan kaynaklanmaktadır.

Kokusu

Normal idrar, içerdiği uçucu asitlerden dolayı hafif aromatik bir kokuya sahiptir. Uzun süre bekletilen idrarda, bakteriler tarafından ürenin amonyağa yıkımlanması sonucu, keskin bir amonyak kokusu şekillenir. Uzun süre bekletilen idrarda, ürenin yıkımlanması sonucu oluşan amonyağın yanı sıra, proteinlerin kokuşması sonucu keskin amonyak kokusunun yanı sıra dekompose olmuş proteinlerden kaynaklanan hoş olmayan bir koku yaymaktadır.

Özellikle Diabetes mellituslu hastalarda, yağların enerji kaynağı olarak kullanılması sonucu açığa çıkan keton cisimlerinden kaynaklanan aseton kokusu da algılanabilir. Yine bazı amino asit metabolizmasındaki bozukluklarda idrar lahana, bozulmuş veya kızartılmış balık kokusu algılanabilir. Hayvanların tükettiği yem maddesinin de, idrarın kokusu üzerine etkisi bulunmaktadır. Bundan dolayı anamnez alınırken, tüketilen yem hayvan sahibine sorulmalıdır.

Dansitesi (Özgül ağırlığı)

İdrarın dansitesi, ürinometre veya dansitometre denilen içinde ağırlık maddesi olarak civa içeren spesifik aletler tarafından ölçülmektedir. Ayrıca refraktometre veya hazır stiklerle de dansite ölçümü mümkündür. Sağlıklı köpek ve kedilerde 1.015-1.040 arasında değişkenlik göstermektedir. Eğer böbrek epitelleri uygun olarak çalışmazsa, idrar üriner sistem tarafından konsantre edilemez ve dansite düşer. Fakat idrar dansitesindeki düşüklük her zaman böbreklerin iflasından değil, bazen de aşırı su alınımı sonucu idrar dansitesi düşebilmektedir. İdrarın dansitesi, numune içersinde çözünmüş halde bulunan substanzlarla (üre, NaCl vs.) korrelasyon gösterir.

İdrarın Kimyasal Muayenesi

İdrarın pH’sı

İdrarın pH’sı sağlıklı köpek ve kediler için 5.5-7.0’dır. Asitlik adı altında idrarda bulunan hidronium (H3O+) iyonlarının konsantrasyonu, alkalilik adı altında da hidroksil (OH-) iyonları konsantrasyonu anlaşılır. Bu iyonların konsantrasyonları pH olarak ifade edilmektedir. Bütün solüsyonlar 0-14 arasında bir pH değerine sahiptirler. Su gibi bazı sıvılardaki H3O+ iyonları ile OH- iyonları konsantrasyonları bir birine eşit olduklarından, nötr bir pH’ya (pH 7) sahiptirler. (H3O+) iyonlarının oranı, (OH-) iyonlarından fazla olan çözeltiler, asit bir pH’ya sahiptirler, yani pH’ları 0 ile 7 arasında bir yerde yer alır. Eğer OH- iyonları fazla ise, bu çözelti veya idrar, alkali bir pH’ya sahiptir yani 7 ile 14 arasında bir pH’sı vardır.

Yeni alınmış bir idrar, normal değerlerinden daha yüksek bir pH değerine sahipse, büyük bir olasılıkla üriner sistemde bir enfeksiyon var demektir. Bu durumda, ayrıca idrar nitriti de ölçülmelidir. Eğer üriner sistemde bir enfeksiyon şekillenmişse, bakteriler tarafından ürenin parçalanması sonucu, amonyak şekillenir ve pH yükselir. Ayrıca, bakteriler idrarda normal olarak bulunabilen nitratı nitrite dönüştürürler. İdrarın inatla asit kalmaya devam ettiği durumlarda, Diabetes mellitus düşünülmeli ve testler bu yöne kaydırılmalıdır.

İdrarda Protein

İdrarda protein bulunması, idrarın patolojik bir idrar olduğuna işaret eder. Bu durum glomerular bozukluklarından, tubulus hasarlarından, kanda aşırı miktarda moleküler ağırlığı düşük olan proteinlerin bulunması veya alt üriner sistem hasarlarından kaynaklanabilir.

Glomeruluslar, moleküler ağırlığı 60.000 daltondan daha düşük proteinlerin geçmesine izin verirler. Düşük moleküler ağırlığa sahip proteinler, glomerüler eşiği aşabilmelerine rağmen, bunlar tubuluslar tarafından tekrar geri emilirler. Dolayısıyla sağlıklı bir hayvanın idrarında, ölçülebilir düzeylerde protein bulunmaz. Beta hemolitik Streptekokların yol açtığı akut glomerulonefritiste, tubuluslara çok miktarda protein geçmekte ve bunun bir kısmı da idrarda görülebilmektedir. Glomerulusların sağlıklı olduğu durumlarda da, akut tubular nekrozis, polisistik böbrek hastalıklarında ve Fankoni Sendromu, hipertansiyon, sağ kalp yetmezliklerinde idrarda protein bulunabilir. Protein içeren idrar çalkalandığında, bilurin içeren idrarda olduğu gibi bir köpürme meydana gelir, ancak proteinli idrarın köpüğü beyaz renkli iken, bilirubinden kaynaklanan köpük sarı renklidir. İdrarda proteinüri ile birlikte lökositlerin de bulunması, idrar yollarındaki bir enfeksiyonun varlığına işaret eder.

İdrarda Nitrit

Sağlıklı bir organizma tarafından üretilen idrar, nitrit içermez. İdrarda nitrit bulunması, üriner sistemde enfeksiyon olduğunun göstergesidir. İdrarın normal komponentlerinden iri olan nitrat, üriner sitemde yerleşmiş gram-negatif bakteriler (örn; Enterobaktericeae) tarafından nitrite dönüştürülür. Gram-pozitif bakterilerin, nitratı nitrite dönüştürme özellikleri yoktur. Bundan dolayı, nitritin negatif olarak ölçüldüğü idrar, üriner sistemin enfeksiyondan ari olduğu anlamına gelmez. İdrarda nitrat tayini, üriner sistem enfeksiyonlarının erken teşhisi bakımından önem taşımaktadır. Erken teşhis edilen üriner sistem enfeksiyonları, böbreklere yayılmadan tedavi edilerek, bu sistemin en önemli kısmını oluşturan böbrekler, şekillenebilecek bir total iflastan korunmuş olur.

İdrarda Glikoz

Glomeruluslar kanda bulunan bütün glikoz için geçirgendirler, fakat glomerular eşiği aşan hemen bütün glikoz molekülleri, tubuluslar tarafından tekrar geri emilir. Bundan dolayı idrarda ölçülebilir seviyede glikoz bulunması, idrarın patolojik olduğuna işaret eder. Bu durum, özellikle Diabetes mellituslu hastalarda görülür. Bu hastalarda kan glikoz seviyesi çok arttığından, glomeruluslardan geçen glikoz miktarı tubulusların resorbe edebildiği glikoz miktarını aşmaktadır. Bunun yanında hiperglisemide, üriner sistem hemorajilerinde, glikozüri görülebilir. Köpekler yüksek miktarlarda C vitamini sentezleyebildiklerinden idrar glikoz tayinlerinde yanlış sonuçlar alınabilir. Yine sistitisli kedilerin idrarlarında yapılan glikoz tayinleri de doğru sonuçları yansıtmayabilir. Yine korku, şok ve aşrı heyecan hallerinde, civa klorür zehirlenmelerinde, ağır eksersizler sonucu, beyin tümörlerinde, kafatası kırıklarında, akut ve kronik pankreatitiste, hipertroidizimde ve kuduzda glikoüri görülebilmektedir.

İdrarda Keton cisimleri

Aseton, asetoasetik asit ve b -hidroksibütirik asit, kimyasal yapıları birbirlerine benzeyen üç moleküldür. İdrarda tespit edilen keton cisimlerinin yaklaşık %78’i b -hidroksibütirik asit, %20’si asetoasetik asit ve ancak %2’si asetondur. Lipit metabolizmasının ürünü olan bu moleküller, sağlıklı bir hayvanın idrarında normalde bulunmazlar. Yağlar enerji kaynağı olarak kullanılmaya başladıklarında, ilk açığa çıkan asetoasetik asittir. Bu b -hidroksibütirik ve asetona dönüştürülebilen bir moleküldür. Keton cisimleri enerji kaynağı olarak kullanılırlarken, CO2 ve H2O‘ya kadar parçalanırlar. Keton cisimlerinin idrarda varlığı Diabetes mellitus, uzun süreli açlık ve ishal durumunda, dehidrasyon, kusma ve ateşli hastalıklarda saptanabilmektedir. Aynı şekilde karaciğerin şiddetli zarar gördüğü durumlarda da, idrarda keton cisimleri görülebilmektedir.

Bilirubin ve Urobilinojen

Karaciğer, bağırsaklardaki sindirim için gerekli olan safra, safra pigmentleri, safra tuzlarını, eritrositlerin yıkımlanması sonucu açığa çıkan bilirubinden sentezler. Eritrositler, yaklaşık 120 günlük bir yaşam süresinden sonra, içindeki hem molekülü retikuloendotelial sistem (RES) hücreleri tarafından bilirubine dönüştürülür. Bilirubin su içinde çözünür olmadığından dolayı, dolaşım sisteminde bilirubin-albumin kompleksi şeklinde dolaşmaktadır. Bu kompleks, glomerular eşiği aşamadığından dolayı, vücut için artık bir madde olan bilirubin ağırlıklı olarak, safra kanalları üzerinden sindirim sitemine verilmekte ve bu yolla atılmaktadır. Bilirubinin büyük bir kısmı, barsak florasındakı bazı bakteriler tarafından ürobilinojene dönüştürülüp, bağırsaklar tarafından tekrar emilmekte ve tekrar karaciğere ulaşmaktadır. Buradan tekrar safra kanalları yoluyla sindirim sistemine gönderilmektedir. Ürobilinojenin yaklaşık %1‘lik bir kısmı kan dolaşımına girmekte ve buradan böbrekler yoluyla idrara ulaşmaktadır.

İdrarda normalde ölçülebilir seviyelerde bilirubin bulunmaz. Bilirubinin idrarda tespiti, karaciğer hücrelerinde bir hasarın bulunduğunu veya safra kanallarında tıkanıklığın olduğunu gösterir. Babeziosis gibi eritrositlerde yerleşim gösteren paraziter hastalıklarda, idrarda bilirubin seviyesi belirgin bir artış gösterir. Aç olan köpekler de, bilirubinuri gösterirler. İdrarda bilirubin saptanmasıyla, klinik olarak henüz fark edilmemiş sarılık olgularının erken teşhisi yapılmış olur ve karaciğer hücrelerinde ileride görülebilecek aşırı tahribatın önüne geçilmesini sağlar.

İdrar Sedimentinin Mikroskobik Analizi

İdrar sedimenti elde etmek için 10-15 ml idrar alınır ve 5 dakika süreyle 2000 rpm’de santrifüj edilir. Normal olarak idrar ya hiç veya çok az bir miktarda sediment içerir. Oda sıcaklığında 30 dakikadan daha fazla bekletilen idrar numunelerindeki eritrositler, lize olduğundan bunların mikroskobik muayenesinde görmek imkansız hale gelir. Bundan dolayı mikroskobik analizi yapılacak idrar numuneleri mümkün olduğu kadar taze olmalıdır.

Kastlar

Kastlar tubuluslarda şekillenen ve protein yapısında olan patolojik ürünlerdir. Normal idrar, az sayıda hyalin kastları içerebilir. Kastlar glomeruluslarda oluşan hasar sonucu aşırı miktarda protein geçtiğini, tubuluslarda da aynı şekilde hasarların şekillendiğini gösterir. Eritrosit kastları, böbreklerin maruz kaldığı bir darbeyi işaret ederken, lökosit kastları ise daha çok böbreklerde bir enfeksiyonun şekillendiğini gösterir.

Kristaller

İdrarda bulunan kristallerin bir kısmı fizyolojik, bir kısmı ise patolojiktir. Ürik asit kristalleri, şekilsiz uratlar, kalsiyum oksalat kistalleri, fosfat kristalleri, kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat kristalleri idrarda fizyolojik olarak bulunabilen kristallerdir. Ürik asit kristallerinin rombik, limon, laminal, fıçı ve altıgen şeklindeki formlarına rastlanabilir. Kalsiyum oksalat kristalleri ise mektup zarfı, prizma ve silindir formlarında görülebilir. Sistein, lösin ve tirozin kristalleri, aminoasit metabolizmasındaki düzensizlik sonucu şekillenen kristaller olup, normal idrarda bulunmazlar. Sistein kristalleri ince laminal yapıda kristaller olup, renksizdirler. Tirozin kristallerin ise ipek iplik yapına sahip bir görüntüsü vardır.

Bu kristallerin dışında bilirubin kristalleri, kolesterol kristalleri, sülfonamit kristalleri gibi bir çok kristal idrarda bulunabilmektedir. Ancak, bütün bunları idrarın mikroskobik muayenesinde ayırt edebilmek için, alışkın ve tecrübeli bir göze ihtiyaç vardır (VOE Ders Notları) .

Böbrek ve İdrar Yolu Taşları

Böbrek ve idrar yolları taşlarının %35’i kalsiyum oksalat taşları, %30-35 karışık kalsiyum oksalat ve fosfat, %15-20 magnezyum amonyum fosfat, %5-10 ürik asit taşlarıdır. Kalsiyum fosfat %5, sistin taşları (soldaki resim) ise %2 oranında görülür. Yani taşların %70 i kalsiyum oksalat içerir ve en çok görülen taş tipi, kalsiyum içeren ve fosfat ya da oksalat bileşimindeki taşlardır. Bu maddeler, günlük gıdalarda da mutlaka bulunurlar ve kemik ve kas yapılarının da önemli yapı taşıdırlar.

Kalsiyum taşlarının oluşumunda, bağırsaktan aşırı kalsiyum emilimi önemli rol oynar. Böylece idrarda fazla kalsiyum çıkar ve kalsiyum içeren taşlar oluşur. Kalsiyum taşları oluşumunda diğer önemli bir etken de, renal hiperkalsiüri denilen bir durumdur. Burada böbreklerden kalsiyum emilimi bozulur ve idrarla kalsiyum kaybı olur. Böylece kalsiyum taşları oluşabilir. Bu hastalarda paratiroid hormon ve D vitamini artar. Bu durum kan tahlili ile belirlenebilir.

Kalsiyum bazlı taşlardaki ana risk faktörleri, düşük hacimli idrar, oksalik asit ve kalsiyum oranında artan boşalma ve sitrat oranındaki azalma olarak sıralanabilir. Bunlar sonuç olarak, idrarda kristalleşme faktörünü artırabilirler. Aşırı derecede fazla olan asitli üre de, en önemli risk faktörlerinin başında yer alır.

Eğer tahlilde kalsiyum oksalat taşı (soldaki resim) çıktıysa, süt mamullerinden kaçınınız. Ayrıca kakao, çikolata, ıspanağı mümkün olabildiğince yedirmemeye çalışınız. İçecek olarak yine süt ve sütlü içecekleri, kakaoyu ve litresinde 100 mg’dan fazla kalsiyum ihtiva eden maden sularını içirmemeye çalışınız. Bu tip taşlar, kandaki ürik asit seviyesi artınca da oluşabildiklerinden, bazı vakalarda ürik asit taşları için yaptığımız tavsiyelere de dikkat etmek gerekebilir. 8-10 ayda bir hekim kontrolüne gidildiğinde, kanda ürik asit seviyesinin ölçülmesinde fayda olabilir.

Solda 100% calcium oxalate monohydrate taşları.

Ürik asit taşlarının oluşumunda ise asidik idrar, az miktarda idrar ve idrarda ürik asit artışı gibi etkenler rol oynar. Gut hastalığı, uzun süreli ishaller, kanda ürik asit yüksekliği ve aşırı protein alımı ürik asit taşlarına neden olabilirler.

Saf ürik asit taşlarının alkalik idrar içinde çözülme imkanı vardır. Bunun için ürik asit taşı olan hastalarda daha çok patates, sebze, kepekli mamuller yemeleri önerilir. Et ve protein alımını bilhassa sucuk, salam tipi şeyleri azaltılması şarttır. Sakatat yememelidirler. Ayrıca balık konservelerinden kaçınılmaları gerekir. Fazla maden suyu, ürik asit taşlı hasta için faydalı değildir. Bunun yanı sıra bol miktarda limon suyu, portakal, mandalina, v.b. gibi meyvelerden idrarın daha alkalen bir pH ile çıkmasını sağlamak için fayda vardır. Ayrıca doktorunuz idrar tahlilleriniz ve kan tahlillerinizin neticesine göre size başka ilaç almanızın gerekip gerekmeyeceğini söyleyecektir.

Bu durumun aksi olarak asit olmayan (alkali) idrar ise, struvit (yandaki resimler) veya infeksiyon (triple fosfat) taşlarına neden olabilir.

Fosfat taşları adı altında, üç ayrı taş tipi vardır.

1-Magnezyum amonyum fosfat taşı (sağdaki resim – 35mm uzunluğunda)

2-Apatit

3-Saf calcium fosfat taşları

Solda %60 ammonium acid urate ve

%40 magnesium ammonium phosphate

hexahydrate (struvite) karışık taş.

İlk iki grup, idrar yolu enfeksiyonlarında ve idrardaki pH değeri 6.4 ün üstünde ise oluşurlar. Bu taşlarda enfeksiyonun tedavisi ve gerekirse idrar pH sinin düşürülmesine çalışılması gereklidir. Bu tip hastalarda bol et balık ve yumurta yenmesinde fayda vardır. Çünkü bu gıdalar idrarın pH sını aşağıya çekerler, yani asitleştirirler.

Saf calcium fosfat taşlarında süt ve süt mamulleri, muz, türündeki yiyeceklerden kaçınmak gerekir.

Taşın bir kez oluşmuş olması, bundan sonra da oluşma oranını artırır. Genetik faktörler de taş oluşmasında etkilidir. Bu nedenle, taşın tedavi edilmesi kadar oluşmaması için tedbir almak da çok önemlidir.

Taşın Oluşmasını Kolaylaştıran Nedenler

Taş oluşumunda genetik, çevresel ve beslenme faktörleri söz konusudur.

Genetik olarak; sistinüri, renal tübüler asidoz, azalmış böbrek aldolaz aktivitesi ve anormal pürin metabolizması gibi faktörler etkendir.

Çevresel etkenler; aşırı sıcaklık ve nemde aşırı sıvı kaybı.

Beslenme faktörleri; aşırı çiğ yeşil sebzelerin tüketimi kalsiyum oksalat taşlarına, aşırı protein ve hayvansal yağ tüketimi ise ürik asit taşlarına neden olabilir.

Fizyolojik problemler, Paratiroid bezinin fazla çalışması (hiperparatiroidizm), idrar akışını engelleyen bir durumun varlığı (mesane tümörleri, konjenital darlıklar), idrar da asit miktarının artması (idrar yolu enfeksiyonları) gibi nedenler de taş oluşumuna yardımcı olan etkenlerdir.

Bazı gıda maddelerinin taş oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmekle birlikte, bu durum kesinliğe kavuşmamıştır. Beslenme, böbrek taşlarının temel sebebi olarak ele alınmamalıdır. Ancak iyi planlanmış ve uygulanmış bir diyet, kalsiyum ve ürik asit taşlarının, genetik yatkınlık nedenli oluşumunu zorlaştırır. Genel kanı, et ve ürünlerinde bulunan proteinin yüksek miktarda tüketilmesi, böbrek taşı rahatsızlıklarının sayısında artışa neden olduğudur. Buna göre böbrek taşalarını etkileyebileceği düşünülen besinler şöyle sıralanabilir:

Sebzeler ve Meyveler

Sebze ve meyveler, taş oluşumunu sağlayan üre miktarını artırırlar. Yüksek oksalat içeren sebzeler (ıspanak, fındık), kalsiyum içeren besinlerle (peynir, yoğurt) aynı zamanda ve çok miktarda tüketilmemelidirler. Bunun sonucu olarak bağırsak fazla miktarda oksalat emer ve oluşum hızlanabilir.

Et, Balık ve Kümes Hayvanları

Et ve balıktan alınan yüksek miktardaki protein, üreyi hızla asitlemesinden dolayı taş oluşumunda bir risk faktörüdür. Ayrıca sitrat ve oksalat oranlarını da hızla artırmasından dolayı protein tavsiye edilen miktarlarda tüketilmeli, böbrek taşı ve kalsiyum rahatsızlığı bulunan hastalarda minimum düzeye indirilmelidir.

Süt ve Mandıra Ürünleri

Diğer başlıklarda incelenenlerin aksine, kalsiyum oranının azaltılması artık söz konusu değildir. Yapılan bilimsel araştırmalara göre, günlük 1200 miligram kalsiyum almak (insanlar için), böbrek taşı riskini oldukça aşağı seviyelere çekmektedir. Günlük 1200 gramlık kalsiyum miktarının 800 miligramını ise süt ve mandıra ürünlerinden almak mantıklı olacaktır. Bu tür kalsiyum, vücutta sadece ve sadece tuz oranının yüksek miktarlara fırlamasıyla taş oluşumunu hızlandırabilir. Günlük tuz kullanımını 8 grama (insan için) kadar düşürmek bu durumda yararlı olacaktır.

Tatlılar

Yüksek miktarda tatlı ve şeker kullanımı, üredeki kalsiyum oranını artırdığı için, taş oluşumunu hızlandırabilir. Çikolata, kakao ve pralin içeren tatlı maddeler, yüksek oksalat içermelerinden dolayı tehlikeli besinler kategorisinde yer alırlar.

Belirtiler

Böbrek taşında belirtiler, yıllarca kendini gizleyebilir. Ağrı sızı olmadan ya da idrar da dikkat çekmeyecek kadar az olan gizli kanın varlığı, uzun yıllar anlaşılamayabilir. Kumlu ya da bulanık idrarın başlaması, böbreklerimizde taş olabileceği ihtimalini hızlandırır. Bu dönemlerde, taş ağrısı denilen birden başlayıp, ağrının şiddeti ile tanınan tipik taş ağrısı kendini gösterir. Bu ağrı yaygındır ve böbreklerden, genital organa kadar şiddetli, dayanılması güç rahatsızlıklar verir.

Böbrek taşları yerleştikleri yere göre belirtiler verebilir. Böbreklerde, idrar kesesinde, ya da üretrada taş oluşabilir.

Ağrı

İlk belirti, şiddetli ağrıdır. Tipik böbrek ağrısının iki önemli nedeni vardır. Bunlardan birincisi taşın vücutta halen geziniyor olması sonucu, tıkadığı idrar yolunun mesaneye idrarı ulaştıramaması ve mesanenin gerilmesi ya da tıkanmış olan idrar kanallarında taşın sıkışarak ağrıya neden olmasından kaynaklanabilir.

Ağrının nedeni, taşın idrar yolunu tahriş etmesi veya tıkamasıdır. Taşın olduğu tarafta, sırtta veya karnın alt kısmında keskin, kramp tarzında gelip giden ağrılar olur. Bazen bu ağrılara, bulantı ve kusma, ateş ve titreme de eşlik eder. Daha sonra ağrı, kasık bölgesine yayılır. Taş kendiliğinden düşemiyorsa, idrar yolunun bir yerlerinde takılır ve farklı sorunlara neden olabilir.

Böbrek taşlarında ağrı genellikle böğürdedir ve bu bölge hassastır. Üst idrar yolu taşlarında ise ağrı böğürden kasığa ve aynı tarafta yumurtalıklara veya kadınlarda genital organa yayılır. Mesane (idrar torbası) taşlarında ise ağrı penise vurur ve şiddetli idrar şikayetleri görülür. Ateş-titreme enfeksiyona işarettir. İdrar kültürü alınmalı, antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Böbrek çanaklarında oluşan küçük taşlar, mesaneye inerek burada büyümelerine devam edebilirler. Genellikle böbrek çanaklarında oluşan bu küçük taşlar, mesaneye ulaşamadan idrar kanallarında takılıp kalırlar. Bu, idrarın mesaneye ulaşmasını engeller ve idrarın böbreklere geri dönmesine, dolayısıyla ağır böbrek yetmezliği tablosuna kadar hastayı götürebilir. Küçük taşlar daha fazla risklidir. Çünkü kolay hareket edebilirler ve idrar kanallarını kolaylıkla tıkarlar.

Taşlar mesaneye çok yaklaştıklarında, sık idrara çıkma, idrarda yanma hissi olur. Ancak bu durum daha fazla tahrişe neden olduğundan, yeterince idrar yapamazlar ve idrar yaparken çok fazla ağrı ve yanma hissedilir. Bu tahrişe bağlı olarak kanama da görülür, bu da ağrıyı artırır. Ancak bu çok önemli miktarda bir kanama değildir.

Yukarıdaki belirtilere ek olarak ateş de varsa, bir enfeksiyon da düşünülmelidir ve hekim müdahalesi gerekir.

Taşlar, her zaman yukarıdaki sorunlara yol açmayabilir. Herhangi bir sorun yaratmayabilir ve tesadüfen de saptanabilir.

Ağrı ve kanamalara neden olan taşlar, röntgen ve ultrasonografik incelemelerde de görülebilir ve yeri saptanır. Yanısıra yapılacak kan ve idrar tetkiklerinde de taşın yapısı ve buna bağlı olarak oluşan böbrek fonksiyon bozuklukları da tespit edilir.

Taş Oluşumunun Önlenmesi

Taşın tedavisi kadar, oluşumunun önlenmesi de önemlidir. Bu nedenle, taşı oluşturan sebepler bulunmalıdır. Bunun için, idrar ve kan tetkikleri, hastanın beslenme alışkanlıklarının saptanması gerekir. Ayrıca eğer düşürülen taş elde ise, taşın kimyasal analizi yapılmalıdır.

Taşı Oluşturan Nedenlerin Bulunması

Taşın tedavisi sonrasında, 24 saatlik idrar toplanıp;

· miktarı,

· içerdiği kalsiyum,

· sodyum,

· ürik asit,

· oksalat,

· sitrat ve kreatinin miktarı,

· asitlik derecesine bakılır.

Taş kristallerinin bileşenleri genellikle %80 ila %85 arasında kalsiyum, %5 ila %10 arasında ürik asit ve %1 oranında az bulunan (Cystine) taşlarıdır. Magnezyum sistin taşından şüphe duyuluyorsa, idrar örneğinden özel bir yöntemle varlığı araştırılır. İdrarda kalsiyum atılımının fazlalığı, açlık ve yükleme testleriyle de tespit edilebilir. Hekim tüm bu verileri kullanarak taşın sebebini saptamaya çalışır.

Yapılacaklar/Tedavi

Cerrahi tedavi

Başlıca açık cerrahi metodları;

pyelolitotomi (böbrek taşlarının pelvis renalisten alınması),

nefrolitotomi (böbrek taşlarının böbrek parankimi açılarak çıkartılması),

üreterolitotomi (üreterden taş alınması),

sistolitotomi (mesaneden taş çıkartılması) .

perkütan nefrolitotomi (böğür bölgesinden yaklaşık 1 cm lik bir kesi ile girilen bir alet ile böbrek taşı çıkarılır)

üreterorenoskopik litotripsi (idrar yolundan sokulan endoskopik cihaz ile taş kırılır veya basket ile alınır)

İlaç tedavisi (insan için)

Hastada mevcut bozukluğa göre bir kısım taş hastalıklarında uygulanabilir medikal tedaviler vardır.

Hiperürikozüri olan hastalarda allopürinol 300-600 mg/gün kullanılabilir.

Sistin taşlarında idrar pH’sını 7.8 in üstünde tutmaya gayret edilmelidir.

12 gr/gün sodyumbikarbonat, idrar alkalinizasyonu için yeterlidir, ayrıca günde 3-4 lt. sıvı almaları önerilir.

İnfeksiyon taşlarında, uygun antibiyotik tedavi yapılır.

Hiperparatiroidizm sözkonusu ise, paratiroidlerin cerrahi eksplorasyonu gibi nedene yönelik tedavi uygulanabilir.

Kalsiyum taşlarının medikal tedavisinde; düşük kalsiyum, düşük oksalat içeren diyet, bol sıvı alınması yanında tiazid grubu diüretikler önerilir. İdrarda sitrat eksikliği sözkonusu ise sitrat oral yolla yerine konulabilir.

Alınabilecek Diğer Önlemler

Taş oluşumunu engellemek için yapılması en kolay ve önemli uygulama, bol miktarda su içmek ve bunu sürekli haline getirmektir. Gece uyumadan önce içilecek sıvılar, vücuttaki kristalizasyon ve taş oluşma riskini azaltacaktır.

Taşlar, idrardaki kristallerin birbirlerine yapışması ile oluşur (idrar ne kadar koyu ise (konsantre ise) idrar tuzları o kadar çabuk oluşabilir. Eğer bol miktarda su içilirse, idrar o oranda daha açık olur. Böylelikle kristallerin yapışma oranları daha azalır.

Bütün sıvılar böbrek taşı oluşumunu yavaşlatacak etkiye sahiptirler. Ancak su kaybının fazla olduğu zamanlarda biokarbonat ve kalsiyum oranı yüksek olan mineral suları özellikle tüketilmelidir.

İdrarlarında fazla miktarda kalsiyum ve oksalat atılan hastalarda bu maddeleri içeren gıdaları daha az tüketmelidirler.

Günde 2 gram’ın üstünde kalsiyum ve C vitamini almamalıdırlar.

Bazı hastalar, fazla miktarda kalsiyumlu gıdalar almamalarına rağmen, idrarlarında kalsiyum miktarı fazla çıkar. Yine kalsiyum içeren antiasitler (mide asidini azaltan) ve aşırı D vit alınmamalıdır. Hekimler, kalsiyum ve ürik asit taşlarının oluşumunu engellemek için ilaç verebilirler. Bu ilaçlar taş oluşumunda anahtar rol oynayan idrar asitliğini ve alkaliliğini ayarlarlar. Allopurinol adı verilen ilaç da sık kullanılır ve idrarda kalsiyum miktarını ve ürik asit miktarını azaltır.

Bir diğer tedavi yolu, kalsiyum taşlarını önlemek için idrarda atılan kalsiyum miktarını kontrol altında tutmaktır.Bunun içinde içeriğinde hidroklorotiazid içeren idrar söktürücü ilaçlar kullanılır.Bu ilaçlar, böbreklerden idrara geçen kalsiyum miktarını önemli oranda azaltırlar.

Bazı bağırsak hastalıklarında görülen ve aşırı kalsiyum emilimine bağlı olan idrarda fazla kalsiyum atılmasını engellemek için ise, bağırsaktan emilimi azaltan sodyum selüloz fosfat kullanılır. Bu ilaç, kalsiyumu bağırsakta tutarak, kana geçmesini ve idrarla atılmasını önler.

Yine deneysel olarak idrarda oksalat itrahının fazla miktarda saptandığı durumlarda, B6 vitaminin kullanılmasının faydalı olacağı bildirilmiştir.

Eğer taş tam olarak ortadan kaldırılamazsa, hekim acetohidroamikasit (AHA) adındaki ilacı kullanabilir. İlaç, uzun süre antibiotik tedavisi ile birlikte kullanılabilir.

Sık sık taşı oluşan hastanın, 8 – 10 aylık sürelerde bir ultrason ve idrar tahlili ile hekim tarafından görülmesi gerekmektedir. Unutmamak lazımdır ki, taş oluşmasına bir de idrar yolundaki iltihaplar neden olmaktadır. Eğer idrar tahlilinde, herhangi bir iltihaba ait bir iz görülecek olursa, hekim bunun önlemini alır. Ayrıca idrar tahlilinde idrarın ne kadar konsantre olduğu da görülür. Genel olarak taş hastasının idrarındaki spesifik ağırlığın, 1015 in altında olması hali daha sevindiricidir. Unutulmaması gereken, her düşürülen taş parçasının tahlil edilmesidir.